История болезни хронический аднексит

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра инфекционных болезней взрослых

Преподаватель – Макарова Т. В.

[image]

Евсеевой Людмилы Гавриловны, 43 лет.

Клинический диагноз:

Основной: гепатит В

Сопутствующие: хронический аднексит

Осложнения: -

Куратор - студент 4 курса 428 группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

2000 г

Общие сведения о больной:

Ф.И.О. Евсеева Людмила Гавриловна

Возраст: 43 года

Не работает.

Инвалидности нет.

Дата поступления в клинику: 7 мая 2000 года.

Доставлена бригадой скорой помощи по экстренным показаниям.

Диагноз направившего учреждения: гепатит В

Диагноз при поступлении: гепатит В

Жалобы:

Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кроме как на небольшую слабость.

При поступлении больная предъявляла жалобы на дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, светлый кал, а также на пожелтение склер и кожи.

Анамнез болезни:

Считает себя заболевшей с начала апреля, когда появились приступы сильной слабости. Через несколько дней больную начало беспокоить чувство тяжести в эпигастральной области. Тогда же у больной стала появляться тошнота. Рвоты не было. Аппетит не пропадал. В середине апреля у больной появились боли в суставах кистей и предплечий. В последних числах апреля больная заметила изменение цвета мочи – моча стала темного цвета. Через несколько дней посветлел кал. Больная 7.05.2000 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда был направлена в больницу № 30 им С.П. Боткина, где ей был поставлен диагноз – гепатит В. С 7 мая в результате проводимой терапии состояние больной улучшилось, тошнота больную не беспокоит, моча и кал почти приняли свой нормальный цвет. Головокружение больную не беспокоит, аппетит хороший.

Анамнез жизни:

Больная, Евсеева Людмила Гавриловна, 43 лет.

Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительные.

В школу пошела с 7 лет. Окончил 11 классов.

Работала в библиотеке.

Из профессиональных вредностей – пыль от книг.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с дочерью.

На воздухе бывает часто. Питается регулярно, 3-4 раза в день, только дома.

Вредные привычки - курение с 1975 года, 1 пачка в день, сигареты.

Алкоголь умеренно.

Перенесенные заболевания: корь, аднексит, эпидемический паротит.

Перенесённые операции: аппендектомия.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Выезд за пределы Лен.области – в конце января поездка в Самару.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез не отягощен.

Контакты с инфекционными больными отрицает.

Наркотики не употребляет.

Menses 10.05 – в срок.

Беременностей – 3.

Роды – 1.

Выкидыши – 0.

Аборты – 2.

Аборты проводились несколько лет назад.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное. Масса около 55-60 кг.

Кожа желтушная на всей поверхности тела, чистая, эластичность - снижена. Влажность сохранена. Дериваты кожи без изменений.

Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Склеры эктеричные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Котсно-мышечная система:

Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечная система:

развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании – равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 20. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких:

Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.

Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.

Подвижность легочного края 6 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не определяется.

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.

Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.

Граница сердца справа - по левому краю грудины. Граница сердца слева - на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные, ясные, пропорции сохранены.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.

Органы пищеварения:

Полость рта санирована.

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, с небольшим белым налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой, сигмовидной и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется на 2-2,5 см ниже края реберной дуги, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 13 см, срединный - 12 см,

косой - 10 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 6 см.

Стул без патологических примесей нормального цвета и консистенции.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Моча баз патологических изменений.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не перкутируется.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз:

Евсеева Людмила Гавриловна

С учетом жалоб на:

дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, обесцвечивание кала, а также на пожелтение склер и кожи.

А также наличие смешанного варианта преджелтушного периода (артралгия, диспепсия, слабость)

Выезд за пределы Лен.области – в конце января поездка в Самару.

Результатов общего осмотра – яркая желтуха склер и кожи, можно предположить о наличии у больной: вирусного гепатита В.

Результаты лабораторного и инструментального

исследования в больнице № 30 им. С.П.Боткина

Общий клинический и биохимический анализы крови :

Показатель	9.05.2000	9.05.2000
Нв	133 г/л
Er	4,1 в л 10*12
ЦП	0,97
СОЭ	6 мм
Лейкоциты	6,0 в л 10*9
палочкояд	5
сегментояд	50
Лимфоциты	39 в л 10*9
Моноциты	5
Общ.белок		55,9г/л
Холестерин		2,99 ммоль/л
АЛаТ		581 нмоль/л
Билирубин		247 мколь/л
Сулем титр		1,3
Тимол проба		13,2
Щел.фосф.		154 нмоль/л

09.05.2000

Яйца глистов не найдены.

09.05.2000

Протромбиновый комплекс – 89%

Анализ мочи (09.05.2000):

Активность амилазы – 228 мкг/(с/л)

Анализ кала (09.05.2000):

На скрытую кровь – отр.

Флюорограмма (10.05.2000):

Органы грудной клетки без патологических изменений.

11.05.2000

001.Геп. В – HbsAg с подт. тестом “+”

12.05.2000

Группа крови А2В(4),

Rh: “+”

13.05.2000

Протромбиновый комплекс – 80%.

12.05.2000

АлАТ – 296

Билирубин - 190

11.05.2000

022.Геп.С – анти ВГС общ. “--”

11.05.2000

102.СПИД – Ф-50(Авицена) “—“

9.05.2000

RW – “—“

Микрореакция – “—“

11.05.2000

020. Геп А – HAV Ig M (НИИ Пастера) “—“

Дневник курации:

Дата	Состояние больного	Назначения
15.05.2000.	Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 ^оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Аппетита не теряла, головокружения не было. Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 20 в 1", дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1", ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.	Стол №5. Режим палатный. В/в 5% р-р глюкозы 1000 мл 10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты 200 мл гемодеза Викасол. Рекомендуется принимать соки или мин. воды до 2 л/сут.
16.05.2000.	Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость. Температура тела 36,7 ^оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Аппетита не теряла, головокружения не было. Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 25 в 1", дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1", ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул без патологии.	Стол №5. Режим палатный. Назначения те же.
17.05.2000.	Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,6 ^оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Аппетита не теряла, головокружения не было. Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 24 в 1", дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 70 в 1", ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.	Стол №5. Режим палатный. Назначения те же.

Дифференциальный диагноз:

Для гепатита характерно:

Лихорадка в преджелтушном периоде.
Преджелтушный период – 2-3 недели.
Начало может быть и острым, и постепенным.
Моча окрашена.
Стул белый.
Кожный зуд на высоте желтухи.
Изменены резко белково-осдочные пробы.
Значительно увеличена трансаминаза.

Дифференциальный диагноз вирусного гепатита необходимо проводить с:

Желчно-каменная болезнь.

Обострение после погрешности в диете.
Первый признак заболевания – боль.
Лихорадка в желтушном периоде.
Короткий преджелтушный период.
Начало заболевания – острое.
Трансаминаза увеличена незначительно.
Белково-осадочные пробы в норме.

Опухоли головки поджелудочной железы.

Кожный зуд.
Начало – постепенное.
Длительный преджелтушный период.
Положительный симптом Курвуазье.
Биохимически:

повышеный билирубин

трансаминаза в норме или повышена незначительно

белково-осадочные пробы в норме

холестерин в норме

Гемолитическая желтуха.

Желтушный период – сразу.
Наследственное заболевание.
Нет цикличночти.
Желтуха – лимонный цвет.
Слабость, вялость.
Кал и моча обычного цвета.
Трансаминаза в норме.
Белково-осадочные пробы в норме.
Нарушена осмотическая стойкость эритроцитов.

Окончательный диагноз:

На основании жалоб больной, анамнеза болезни, объективного обследовния, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:

постепенное начало

длительный преджелтушный период

отсутствие лихорадки в преджелтушном периоде

слабость

тошнота

тяжесть в эпигастральной области

боли в суставах

потемнение мочи

обесцвечивание кала

пожелтение кожи

эктеричность склер

повышение концентрации билирубина в крови

изменение белково-осадочных проб

положительный результат в реакции с HbsAg

Все это дает нам право поставить

Окончательный диагноз: вирусный гепатит В.

История болезни хронический аднексит

Похожие курсовые работы